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医保须知


城镇职工、居民医疗保险报销须知
一、参保人员住院
1、参保病人入院后必须签署《沭阳县中医院住院病人费用报销知情同意书》。
2、住院期间,随身携带医保证,方便医保管理部门核查身份。
3、住院期间应确保在院在床,中午11:30-14:00,晚上17:30-19:30除外。特殊情况,必须向所在病区请假,每次请假时间不得超过半小时,否则,住院费用不能报销。
4、住院期间,实行医疗费用结算清单和住院费用日清单制,以确保患者消费知情权。
5、使用医保目录外药品、自费诊疗项目、特殊医用材料时,应实行告知和签字同意制度。
6、经住院治疗后,符合出院条件的,应及时办理出院,杜绝过度医疗。7、出院带药,仅限带口服药,不超过7天剂量,禁带针剂(胰岛素除外)。
二、参保人员外伤住院
1、职工、居民医保参保人员因外伤住院的,其本人或直系亲属必须在24小时内申报备案,医生必须提醒并帮助病人办理审批手续,审批表以电子档方式上报,要求如实填写受伤的时间、地点和原因,弄虚作假者以套保论处,并追究经济与法律责任。超过24小时且在本市内医院就医5个工作日、外地医院就医15个工作日内申报备案的,按应支付医保统筹金的70%支付。超过上述期间申报备案的,按自费处理。
2、职工、居民医保外伤病人入院后,必须立即提供以下材料到病房大楼一楼住院部,由医院医保办在24小时内报县医保处备案、审核签字。
3、职工、居民医保外伤病人出院自费结算后须携带以下材料,每月6日—15日到医保处报销。
(1)医保卡
(2)住院医疗费收费收据
(3)住院费用清单
(4)出院记录
(5)住院病案首页、入院记录
(6)沭阳县参保人员住院审批表
(7)门诊病历(已留在医保处)
(8)《沭阳县城镇职工(居民)医疗保险意外伤害调查表》
(9)工商银行帐号或卡号
(10)二次手术提供首诊住院病历
三、生育保险住院
1、享受对象包括参保女职工、男职工未就业配偶(未参加城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗)、失业女职工、灵活就业人员连续缴费10个月以上。
2、生育保险待遇包括:生育医疗费用、生育津贴、一次性营养补助。其中生育医疗费用又分为生育的医疗费(包括产前检查、住院分娩和因生育引起的流引产)和计划生育的医疗费用(包括人工流引产、放置或取出宫内节育器、输卵管输精管结扎及复通)。医疗费在定点医疗机构联网结算(异地生育或其他情况等在经办机构结算),生育津贴和一次性营养补助有经办机构结算。
3、在妊娠后,应及时选择定点医疗机构并提交社会保障卡、双方身份证、结婚证、乡级以上计划生育证明进行备案。登记备案前发生的费用生育保险基金不予支付。
4、职工在三级医疗机构住院分娩的费用(含并发症、合并症)符合规定及生育保险目录范围的,由生育保险基金按80%比例支付。男职工配偶按以上标准(80%)的50%结算。
5、以下费用生育保险基金不予支付:
(1)违反人口和计划生育法律、法规规定,生育或实施计划生育手术的生育医疗费用。
(2)不符合生育保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的费用。
(3)应当由基本医疗保险基金支付的费用。
(4)应当由公共卫生或者其他公共服务项目以及按照规定由免费的计划生育技术服务项目负担的费用。
(5)属于医疗事故等,应当由第在三人负担的费用。
(6)在国外以及港澳台地区发生的生育医疗费用。
(7)新生儿疾病筛查、护理和医疗的费用。
(8)未经批准在非定点医疗机构就医的生育医疗费用。
(9)国家和省规定的不属于生育保险基金支付的其他费用。
四、工伤保险住院
1、职工有下列情况的应当认定为工伤:
(1)在工作时间和工作场所内,因工作原因受到事故伤害的;
(2)工作时间前后在工作场所内,从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的;
(3)在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的;
(4)患职业病的;
(5)因工作外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的;
(6)在上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的;
(7)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的;
(8)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的;
(9)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。
2、职工因工致残被鉴定为一至十级的,享受一次性伤残补助金待遇,其支付标准为:一级伤残为27个月的本人工资,二级伤残为25个月的本人工资,三级伤残为23个月的本人工资,四级伤残为21个月的本人工资,五级伤残为18个月的本人工资,六级伤残为16个月的本人工资,七级伤残为13个月的本人工资,八级伤残为11个月的本人工资,九级伤残为9个月的本人工资,十级伤残为9个月的本人工资。
3、工伤职工已经评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的,工伤保险基金按月支付生活护理费。生活护理费按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活不能自理3个不同等级支付,其支付标准分别为上年度职工月平均工资的50%、40%、30%。
4、职工因工死亡的,其近亲属从工伤保险基金领取丧葬补助金和一次性工亡补助金。丧葬补助金为6个月职工上年度月平均工资,一次性工亡补助金标准为上年度城镇居民人均可支配收入的20倍。
五、医保住院报销比例
1、起付标准根据医疗机构的等级分档执行:起付标准以下(含起付标准)的医疗费用,由个人自负。参保病人年内首次住院起付标准为一级医院200元,二级医院400元,三级医院600元。年内以后每住院一次降低100元,最低不低于200元。
2、起付标准以上部分,属医疗保险支付范围的,统筹基金支付比例为85%,个人自付比例为15%。
3、退休人员自付的比例为:工龄20年以下的,个人自付比例为10.5%;工龄21年至30年的,个人自付比例为9%;工龄31年以上的,个人自付比例为7.5%。
4、参保人员住院时的医疗费用个人负担比例分段计算,从第二次(不包括二次返院)起每次递减2个百分点,最低减至自付比例的一半。
六、医保自费管理规定
1、挂号费、出诊费、救护车费、陪护费、会诊费、保温费、保温箱费、伙食费、水电费、病房降温取暖费、损坏医院物品的赔偿费。
2、各种整形、美容、矫形、减肥及纠正生理性缺陷的相关费用。戒烟、食疗、氧吧治疗等费用。
3、各种医疗咨询费、经络诊断仪、微循环检查仪、亚健康预测费、生命信息检测、气功、体疗等费用。
4、打架、斗殴、酗酒、吸毒、交通事故、自伤自残、医疗事故发生的费用。
七、参保人员转诊须知
1、确因本县内条件所限,诊断不明或病情危重的,经治医师应及时填写《医保转外就医审批表》(一式一份),报科主任签字,经医院医保办审核盖章后,到县医保处(县办证大厅)申请确认转诊。
2、因在外打工、探亲或出差期间生病的一律不予办理转诊,病人凭打工证明、探亲证明或单位出差证明到医保处报销。
3、急诊、危重的病人确须立即转往市外医疗机构抢救的,经接诊医院领导(总值班)同意后,可先转诊,但事后病人家属应及时(限5个工作日内)持患者本人的医保证、医保卡到转出医院补办转诊审批手续,报县(市)医保处登记备案。超过上述期间申报备案的,仅按应支付医保统筹金的70%支付。
八、门诊特定慢性病、特殊病申请及管理
(一)申请办法
每年第一季度,凭县级及以上医院住院病历复印件(或近两年门诊资料原件)到县医疗保险处申请(带身份证、医保卡,1寸照片)。
(二)职工医保
1、慢性病病种:高血压Ⅱ、Ⅲ期(合并靶器官损害、并发症)、糖尿病(合并慢性感染或有心、肾、眼、神经系统并发症)、冠心病、支气管哮喘、支气管扩张、慢支合并肺气肿、癫痫、脑梗死后遗症、类风湿性关节炎、系统性硬皮病、强直性脊柱炎、慢性心功能不全、前列腺增生、克罗恩病、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、萎缩性胃炎、病态窦房结综合征、溃疡性结肠炎。
2、特殊病病种:血管支架置入术后抗凝治疗第一年、恶性肿瘤放化疗、慢性肝炎失代偿期、系统性红斑狼疮、肾病综合征、慢性肾炎、重症精神病(包括精神分裂症、重症抑郁症、伴有精神病症状的狂躁症、双相感情障碍症)、肺心病、再生障碍性贫血、帕金森氏综合征、白血病、血友病、器官移植、尿毒症门诊透析。
(三)居民医保
1、慢性病病种:高血压Ⅲ期(合并靶器官损害、并发症)、糖尿病(合并慢性感染或有心、肾、眼、神经系统并发症)、冠心病、脑梗死后遗症、慢支合并肺气肿。
2、特殊病病种:肾病综合症、慢性乙肝(肝功能失代偿期)、肺心病、重症精神病(包括精神分裂症、重症抑郁症、伴有精神病症状的躁狂症、双相情感障碍症)、再生障碍性贫血、血友病、系统性红斑狼疮、恶性肿瘤放化疗、白血病、器官移植、尿毒症门诊透析。
九、大病保险(救助)
1、大病保险待实行“一站式“服务,参保人员在享受基本医疗保险待遇的同时,即时享受大病保险待遇。
2、大病保险以减轻参保(合)人员发生家庭灾难性医疗支出负担为目标,符合规定赔付比例不低于50%,实行分段设定赔付比例。
3、大病保险不设最高赔付限额,设置赔付起付线。
4、首年度赔付起付线为:城镇职工、居民医保1.3万元。
起付线—50000元(含) 职工医保50%  城镇居民医保50%
50001¬—100000元(含) 职工医保52%  城镇居民医保52%
100001¬—200000元(含)职工医保55%  城镇居民医保55%
200001—300000元(含)职工医保60%  城镇居民医保60%
300000元以上          职工医保65%  城镇居民医保65%
3、以下费用不属于大病保险赔付范围:
(1)在零售药店购药的费用
(2)未经批准在非定点医疗机构住院的费用
(3)生育、计划生育及因工(公)负伤的医疗费用。
(4)超出宿迁市大病保险专用“药品目录”、“诊疗服务项目”库发生的费用。
(5)各类器官、组织移植的器官源及组织源的费用。
(6)超过基本医疗保险限量限价规定的人工器官和体内置放材料的费用。
(7)新型昂贵的特殊检查费用。如PE-CT等。
(8)超过国家、省市物价部门规定对基本医疗保险收费价格标准的费用。
(9)对突发性流行疾病的自然灾害等因素造成的大范围急、危、重病人的抢救及住院治疗费用。
(10)美容、保健的费用。
(11)非临床必须的诊疗项目和药品的费用。
(12)因违反法律、法规的行为发生的医疗费用。
十、参保人的义务
1、参保人员就医应自觉杜绝弄虚作假、冒名顶替、挂床住院、搭车开药、检查等套取医保基金行为,一经查出将停止当事人的医保待遇并通报,非法骗取保险基金,触犯法律的,移交司法机关处理。
2、参保人员如有发现上述违规现象的,应及时向县医保处举报,经查属实的,将对举报人给予奖励。
3、参保人员有其他疑问的,也可向县医保处咨询。
4、县医保处联系电话:0257—80906775   80906763。
 
新农合基金补偿政策
一、参合人员住院须知
1、参合人员入院后必须签署《沭阳县中医院住院病人费用报销知情同意书》以确保在床在院。住院期间,必须随身携带身份证或户口簿,以便核查。
2、参合人员住院期间,应确保在院在床,如遇特殊情况,应向所在病区请假,每次请假时间不得超过半小时。否则,住院费用不能报销。
3、参合人员住院期间,实行医疗费用结算清单和住院日费用清单制,以确保患者消费知情权。对使用农合目录外药品、自费诊疗项目、特殊医用材料的,实行告知和签字同意制度。
4、参合人员经住院治疗后,符合出院条件的,应及时办理出院,杜绝过度医疗。出院带药不得超过3天剂量,禁带检查、治疗项目。
5、婴儿出生之日起15个工作日内申请参加新农合的,住院可正常报销,超过15个工作日的,缴费之日起一个月后的医疗费用纳入新农合基金补偿范围。
二、参合人员因外伤等住院须知
参合人员因外伤、农药中毒、食物中毒等住院治疗的,必须如实反映病情,医生在病历中详细记录病因、病情,以备核查。弄虚作假者以骗保论处,并追究经济与法律责任。由床位医生出具外伤认定书,到医务科盖章确认后,与出院记录,用药清单、结算发票一并到所在地防保所报销。
三、新农合住院报销比例
1、我院为县三级医院,起报点为400元。
2、400元以下部分全部由个人负担,不予补偿;
20000元以内部分,扣除400元后,补偿75%;
20001元以上部分补偿80%;
3、除白血病、肝肾等器官移植的住院补偿不设最高限额处,其他病种新农合医疗费用每人每年累计补偿限额为18万元,其中:住院12万元,门诊6万元。
4、参合对象就诊资金实行先垫付后补偿的办法。
5、参合人员就医过程中使用体内的植入性材料,属国产的30%比例补偿;属进口的按70%比例折算后,再按30%比例补偿。
6、参合对象在申请医疗费用补偿时必须提供下列材料:
(1)村委会证明(户口所在地)。
(2)病人身份证、合作医疗卡。
(3)出院记录、住院医疗费收费收据、费用清单。
四、参合人员转诊须知
1、参合人员确因本县内条件所限,诊断不明或病情危重的 ,由经治医师及时填写《新农合转外就医审批表》(一式三份),报科主任签字,经医务科审核盖章后,到卫计委医政科办理申请。
2、转诊必须及时(节假日可顺延),危、急、重病人可先转院,3天内补办手续。转院手续一次有效,再次转院需重新办理。不得补办。
3、因在外打工、探亲或出差期间生病的一律不予办理转诊,病人家属凭打工证明、探亲证明或单位出差证明到卫计局医政股盖章后,至当地防保所报销。
五、新农合自费管理规定
1、挂号费、出诊费、救护车费、陪护费、会诊费、保温费、保温箱费、伙食费、水电费、病房降温取暖费、损坏医院物品的赔偿费。
2、各种整形、美容、矫形、减肥及纠正生理性缺陷的相关费用。戒烟、食疗、氧吧治疗等费用。
3、各种医疗咨询费、经络诊断仪、微循环检查仪、亚健康预测费、生命信息检测、气功、体疗等费用。
4、打架、斗殴、酗酒、吸毒、交通事故、自伤自残、医疗事故发生的费用。
六、门诊特殊慢性病及待遇
1、慢性病病种:肾病综合征、尿毒症血液透析、器官移植、再障、慢性乙肝合并肝硬化、高血压病Ⅲ期、冠心病、糖尿病、慢支合并肺气肿、帕金森氏病、重型精神病、系统性红斑狼疮、肝豆状核变性、脑卒中后遗症、恶性肿瘤、血友病A、白血病、骨髓增生异常综合征。
2、申请办法:被鉴定人必须到场,并需提供本人身份证原件及复印件、新农合IC卡、二级及以上医院住院证明(含出院记录、病案首页、入院录、辅助检查报告)、近期2寸照片2张。并缴纳鉴定费用200元/人。
3、除血液透析(现场结报)外,慢性病门诊费用由患者先行垫付,年终凭发票慢病补偿证等材料,到所在地防保所申报。慢性病日处方值不超过150元,必须是医院正规发票,药店发票不能报销。CT、MRI及彩超等大型检查费用报销40%,普通检查、治疗和对症用药报销80%。报销金额 血透病人、器官移植抗排异治疗、白
4、血病及恶性肿瘤放化疗的,≤6万元/人/年,其中尿毒症透析实行按月补偿限额5000元。再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征、系统性红斑狼疮、帕金森综合征 ≤2万元/人/年,其他慢性病2000元/人/年。
七、大病保险(救助)
1、政府每年从医疗保险基金中划出一定比例作为大病保险金,个人不缴纳。
2、病保险以减轻参保(合)人员发生家庭灾难性医疗支出负担为目标,符合规定赔付比例不低于50%,实行分段设定赔付比例。
3、大病保险不设最高赔付限额。
4、首年度赔付起付线为:新农合为1万元。
起付线—50000元(含)  保险支付60%
50001¬—100000元(含)  保险支付65%
100001¬—200000元(含) 保险支付70%
200001¬—300000元(含) 保险支付75%
300000元以上           保险支付80%
3、以下费用不属于大病保险赔付范围:
(1)在零售药店购药的费用
(2)未经批准在非定点医疗机构住院的费用
(3)生育、计划生育及因工(公)负伤的医疗费用。
(4)超出宿迁市大病保险专用“药品目录”、“诊疗服务项目”库发生的费用。
(5)各类器官、组织移植的器官源及组织源的费用。
(6)超过基本医疗保险限量限价规定的人工器官和体内置放材料的费用。
(7)新型昂贵的特殊检查费用。如PE-CT等。
(8)超过国家、省市物价部门规定对基本医疗保险收费价格标准的费用。
(9)对突发性流行疾病的自然灾害等因素造成的大范围急、危、重病人的抢救及住院治疗费用。
(10)美容、保健的费用。
(11)非临床必须的诊疗项目和药品的费用。
(12)因违反法律、法规的行为发生的医疗费用。
八、参合人的义务
1、参合人员就医应自觉杜绝弄虚作假、冒名顶替、挂床住院、搭车开药、检查等套取新农合基金行为,一经查出将停止当事人的新农合待遇并通报,非法骗取新农合基金,触犯法律的,移交司法机关处理。
2、参合人员如有发现上述违规现象的,应及时向县农合办举报,经查属实的,将对举报人给予奖励。
3、参合人员有其他疑问的,也可向县农保处咨询。
4、县新农合办公室电话:0257—83582091   83592290。

地址:江苏省沭阳县沭城镇上海中路28号    24小时电话:0527—83732666     健康热线:0527—83551995
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